脂蛋白(a)升高的功能医学干预策略

脂蛋白(a) [Lp(a)] 是一种独立的、遗传性较强的血脂指标，其水平升高与动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险显著相关，包括心肌梗死、缺血性卒中和主动脉瓣狭窄等。与LDL-C（“坏”胆固醇）不同，Lp(a) 的水平主要由基因决定，受饮食和生活方式的影响较小。

功能医学（Functional Medicine）强调个体化治疗和寻找疾病的根本原因，虽然Lp(a)主要受遗传影响，但在功能医学的框架下，对Lp(a)的干预会更侧重于降低整体心血管风险和优化身体的整体功能，以弥补Lp(a)升高带来的潜在危害。

根本认识：脂蛋白a的结构与风险

Lp(a) 由两个主要部分构成：

① Lp(a)结构类似于LDL，apoB-100是LDL的主要蛋白部分。

② 外层附着一个apo(a)蛋白，是一种富含半胱氨酸和赖氨酸结构域的蛋白，apo(a)具有与纤溶酶原结构相似的区域，阻碍纤溶系统清除血栓，促进动脉粥样硬化与血栓形成。

LP（a）升高的原因

Lp(a)升高的原因可分为原发性（遗传性）和继发性（环境或代谢相关）两大类。多数人的Lp(a)水平终身保持稳定，但某些生理或病理因素可加重其升高趋势或放大其致病性。

Lp(a)升高的主要原因

类型	原因	说明
原发性（遗传性）	LPA基因多态性/突变	是最主要原因，决定90%以上Lp(a)浓度，尤其是 apo(a)结构越短，Lp(a)越高、风险越大
生理性	绝经/年龄增长	雌激素下降后，Lp(a)自然升高，尤其在女性明显；老年人也常见升高
内分泌/代谢性	甲状腺功能减退、糖尿病、胰岛素抵抗	会加重脂蛋白代谢紊乱，影响Lp(a)清除与功能
慢性炎症状态	高CRP、慢性感染、自身免疫疾病	促发Lp(a)氧化、与血管壁结合增强
药物因素	雌激素撤药、糖皮质激素、抗病毒药物等	部分药物影响LPA表达或脂蛋白代谢路径
饮食/生活方式不良	高反式脂肪、高果糖、缺乏抗氧化剂、抽烟等	加重氧化型Lp(a)毒性，少数人饮食可小幅升高Lp(a)浓度
肾功能异常	轻度肾病/蛋白尿状态	肾脏为Lp(a)清除器官之一，功能下降时可升高其浓度
遗传性脂蛋白代谢病	如家族性高胆固醇血症（FH）	常合并Lp(a)升高，加倍心血管风险

遗传性Lp(a)升高

①  LPA基因编码apo(a)，apo(a)由重复性的KIV（kringle IV）结构域构成。

② 重复次数越少 → apo(a)分子越小 → 合成速度越快 → Lp(a)浓度越高（>50mg/dL通常为风险界限）。

③ 常见高风险基因型包括：rs10455872、rs3798220。

遗传决定你“生成了多少Lp(a)”，但你仍能决定“这些Lp(a)是否致病”。

检测和个体化评估

| 基因检测：LPA基因多态性（如rs10455872和rs3798220）可以预测Lp(a)水平和心血管风险，了解根源机制与干预方向。

| 营养基因组评估：如MTHFR（叶酸代谢）、APOE（脂代谢）、CETP等基因，指导更个性化的干预。

| 功能医学检测建议：

• Lp(a)
• hs-CRP：表明体内炎症活跃，Lp(a)更易氧化、沉积于动脉壁
• 同型半胱氨酸：与Lp(a)协同损伤血管内皮、促进血栓形成
• ApoB、LDL-P（颗粒数量）与Lp(a)协同，增加“LDL颗粒数+毒性”
• 脂溶性抗氧化物：如缺乏则加速Lp(a)氧化，增强血管粘附力
• 甲基化代谢
• 甲状腺功能：TSH/FT3/FT4，排除内分泌相关升高
• 肾功能（eGFR、尿蛋白），判断清除能力是否下降

功能医学干预脂蛋白(a)的策略

鉴于Lp(a)的特殊性，目前尚无特定的药物可以直接大幅度降低Lp(a)水平，并同时被证明能带来心血管事件的额外获益。因此，功能医学的干预更注重以下几个方面：

1

全面评估心血管风险

功能医学会综合评估患者的整体心血管风险因素，包括：

• 其他血脂指标：严格控制LDL-C、甘油三酯等其他“坏”胆固醇，并提升HDL-C（“好”胆固醇）。
• 炎症指标：检测并管理高敏感C反应蛋白 (hs-CRP) 等炎症标志物，因为Lp(a)本身也具有促炎作用。
• 血糖稳态：评估胰岛素抵抗、血糖波动等情况，这些都与心血管疾病风险密切相关。
• 血压管理：优化血压水平。
• 同型半胱氨酸：监测同型半胱氨酸水平，高水平可能增加心血管风险。
• 氧化应激：评估体内的氧化应激水平，因为Lp(a)易受氧化修饰，产生促炎物质

2

优化生活方式干预

尽管生活方式对Lp(a)本身的水平影响有限，但它是降低整体心血管风险的重要基石。功能医学会强调：

★ 健康饮食

饮食对Lp(a)的可能影响一些研究还是探讨了特定饮食模式或营养素与Lp(a)水平之间潜在的关系。值得注意的是，目前还没有哪种特定的饮食方式被证实能大幅度、持续地降低Lp(a)水平，并带来显著的心血管获益。

脂肪的种类

♦ 饱和脂肪和反式脂肪：有些研究发现，摄入较多的饱和脂肪（如红肉、加工肉类、黄油、某些植物油）和反式脂肪（多存在于加工食品、油炸食品中）可能会轻微升高Lp(a)水平。同时，这两种脂肪本身就对心血管健康不利，会升高LDL-C并增加炎症风险。所以，无论Lp(a)高不高，都建议限制它们的摄入。

♦ 不饱和脂肪：包括单不饱和脂肪（如橄榄油、牛油果、坚果）和多不饱和脂肪（如鱼油中的Omega-3脂肪酸，以及植物油中的Omega-6脂肪酸）。富含这些健康脂肪的饮食通常被认为对心血管有益。虽然它们对Lp(a)的直接影响不大，但可能通过降低甘油三酯、抗炎和改善血管功能来间接支持心血管健康。

碳水化合物与膳食纤维

♦精制碳水化合物与糖：过量摄入精制碳水化合物和糖（如白米饭、白面包、含糖饮料、糕点）可能导致胰岛素抵抗和甘油三酯升高，这些都与心血管风险相关。目前没有确凿证据表明它们直接影响Lp(a)，但为了整体心血管健康，建议减少它们的摄入。

♦ 膳食纤维：特别是可溶性膳食纤维（如燕麦、豆类、水果、蔬菜中的纤维），能有效降低LDL-C。虽然它对Lp(a)的直接影响不明确，但富含纤维的饮食对心血管系统非常有益。

蛋白质

蛋白质来源与Lp(a)的关系研究相对较少，也没有明确的结论表明某种蛋白质能显著影响Lp(a)水平。选择瘦肉蛋白、植物蛋白（豆类、坚果）通常被认为是健康的选择。

维生素与矿物质

♦ 烟酸（维生素B3）：烟酸是少数被认为能降低Lp(a)的营养素。在一些研究中，大剂量烟酸可以将Lp(a)降低15%至25%。然而，大型临床试验结果显示，尽管烟酸能降低Lp(a)和LDL-C，但它并没有额外降低心血管事件的风险，反而可能增加副作用（如潮红、血糖升高）的风险。因此，目前医生不推荐为了降低Lp(a)而常规使用烟酸。

♦ 维生素C：有一种理论认为，维生素C在血管健康中起作用，一些观点认为其可能影响Lp(a)在血管壁的沉积。但这主要停留在假说阶段，缺乏高质量的临床证据来支持维生素C能直接降低Lp(a)或减轻其危害。

| 重点：饮食在Lp(a)管理中的作用——既然饮食对Lp(a)的直接影响有限，那么对于Lp(a)升高的人群来说，饮食的作用体现在哪里呢？

| 降低整体心血管风险：即使Lp(a)本身难以通过饮食显著改变，但通过健康的饮食模式，我们可以优化其他心血管风险因素，从而降低总体的心血管疾病风险。例如：降低LDL-C和甘油三酯，改善血压和血糖控制，减轻全身炎症和氧化应激。

| 推荐的饮食模式：抗炎+控糖+清脂

• 地中海饮食模式：富含蔬菜、水果、全谷物、健康脂肪（如橄榄油、坚果、种子）和鱼类，限制红肉、加工食品和糖。这种饮食模式有助于降低炎症、改善血脂谱和整体心血管健康。
• 足量膳食纤维：有助于降低胆固醇、稳定血糖。
• 抗氧化食物：摄入富含抗氧化剂的食物（如深色浆果、绿叶蔬菜），以减少氧化应激。

★ 饮食总结 ★ 

饮食策略	具体建议	原因与机制
地中海饮食或抗炎饮食	多蔬果、橄榄油、坚果、深海鱼	富含抗氧化物与Omega-3，降低炎症与氧化Lp(a)
高膳食纤维饮食	豆类、亚麻籽、糙米、糙麦	降低胆固醇、改善肠道菌群，有助调节脂蛋白代谢
富含抗氧化营养的食物	蓝莓、绿茶、姜黄、洋葱、大蒜	中和Lp(a)引发的自由基损伤
限制高糖/高果糖食物	含糖饮料、甜点、果糖浆	高血糖→AGEs生成↑→血管氧化损伤↑
限制反式脂肪与精制油脂	炸物、人造黄油、糕点	反式脂肪可升高Lp(a)，加重动脉粥样硬化

对于Lp(a)偏高的人群，饮食的重点不应放在“如何直接降低Lp(a)”上，而应放在“如何通过优化整体饮食结构来降低心血管疾病的总风险”。这意味着选择健康的脂肪、全谷物、足量蔬菜水果，限制加工食品、高糖食品和不健康的脂肪。如果您被告知Lp(a)水平偏高，请务必咨询您的医生或注册营养师，他们会根据您的具体情况提供个性化的饮食建议和风险管理方案。

★ 规律运动

改善血管与脂质环境。适度有规律的体育锻炼对心血管健康至关重要，有助于改善血脂、血压、血糖和减轻体重。

类型	建议	好处
有氧运动	快走、游泳、骑行，每周150–300分钟	改善胰岛素敏感性、降低炎症与内皮损伤
抗阻训练	2–3次/周	增加肌肉量，增强代谢适应性
高强度间歇（适合者）	1–2次/周	提升线粒体功能与代谢柔韧性
日常活动增加	避免久坐，每小时起身走动	维持代谢激活状态、减少胰岛素刺激

★  体重管理：维持健康的体重有助于降低多种心血管风险因素。

★ 压力管理：降低神经-内分泌驱动的炎症，慢性压力可能影响心血管健康，功能医学会通过冥想、瑜伽、呼吸练习等方法来帮助患者管理压力。

方法	推荐方式
冥想、正念呼吸	每天10–20分钟，配合腹式呼吸
自然接触	每周接触自然环境≥2小时
情绪表达	写情绪日记、疗愈谈话、艺术表达
规律作息	每晚睡足7–8小时，避免熬夜
HRV生物反馈训练	如设备Biofeedback等

★ 充足睡眠：保证高质量的睡眠对整体健康和心血管功能至关重要。

睡眠建议	原因
保持稳定的入睡时间	稳定生物钟，降低夜间交感激活
避免过晚进食与高糖摄入	减少夜间高胰岛素影响脂代谢
睡前屏幕关闭   ≥1小时	降低褪黑素抑制，改善深睡眠
有睡眠障碍者检测HRV或OSA	睡眠呼吸暂停（OSA）与Lp(a)升高相关

★ 戒烟限酒： 戒烟是降低心血管风险最有效的措施之一。烟增加Lp(a)氧化速度，显著提升心梗风险；酒精小剂量红酒或无酒精红葡萄提取物可提供抗氧化多酚，但不建议借酒护心。

3

个体化营养补充

在功能医学中，可能会根据患者的具体情况和检测结果，考虑以下营养补充剂，但其对Lp(a)的直接影响和临床获益仍需更多研究：

• 烟酸（Niacin）：曾被认为可以降低Lp(a)，但最新研究表明，虽然它可以降低Lp(a)水平，但并未额外降低心血管事件风险，甚至可能产生不利副作用，因此不作为常规推荐。
• PCSK9抑制剂：这类药物在显著降低LDL-C的同时，也能降低Lp(a)水平约25%，但其降低心血管事件风险的主要机制是降胆固醇本身。
• 鱼油（Omega-3 脂肪酸）：可能有助于降低甘油三酯和改善炎症，对整体心血管健康有益。
• 其他抗氧化剂和抗炎补充剂：如辅酶Q10、白藜芦醇、姜黄素等，可能有助于减轻氧化应激和炎症，从而间接支持心血管健康。

Lp(a) 与营养代谢的关键联系

营养	影响机制	与Lp(a)关系
烟酸（Niacin）	调节肝脏脂蛋白合成，抑制apo(a)表达	高剂量烟酸可显著降低Lp(a)（达20-30%），但易引起潮红、肝毒性等不良反应，需在医生指导下使用
甲基化营养素（叶酸、B12、B6、甜菜碱）	参与一碳代谢，影响LPA基因甲基化及肝脏脂蛋白合成	甲基化异常可能促进Lp(a)表达；适量补充可改善代谢环境，但对Lp(a)降低有限
维生素C	支持血管胶原合成、抗氧化	不直接降低Lp(a)，但可减少其氧化损伤，缓解动脉粥样硬化风险；有学者建议联合赖氨酸使用
赖氨酸	竞争性抑制Lp(a)与血管壁结合	Linus   Pauling理论认为其可阻断Lp(a)对血管壁的粘附，降低动脉斑块形成可能
Omega-3脂肪酸（EPA/DHA）	降低炎症、改善脂质代谢	不能显著降低Lp(a)水平，但可改善其致病环境（炎症、血管损伤）
抗氧化剂（CoQ10、硒、NAC、维生素E）	抑制氧化应激，保护内皮功能	Lp(a)易被氧化，促进动脉损伤；营养抗氧化剂可降低氧化型Lp(a)的危害
左旋精氨酸（L-Arginine）	促进NO合成，改善血管功能	降低Lp(a)介导的血管收缩与损伤风险
硫辛酸、谷胱甘肽	增强线粒体与抗氧化系统	改善内皮功能、抵御Lp(a)氧化损伤
维生素D	调节免疫与炎症	可能通过减少炎症间接改善Lp(a)所致动脉硬化，但无证据显示可直接影响Lp(a) 水平

营养素调节（降低Lp(a)或减少其损伤性）

营养素	推荐剂量/建议
烟酸（Niacin，维生素B3）	1–3g/天（需在医生指导下使用）
维生素C	1–3g/天（分次服用，缓解胃肠刺激）
赖氨酸	2–5g/天，搭配维生素C
左旋精氨酸（L-Arginine）	2–6g/天（注意是否合并病毒感染）
Omega-3脂肪酸（EPA/DHA）	每天EPA+DHA总量 ≥ 2g
CoQ10（辅酶Q10）	100–300mg/天
NAC（N-乙酰半胱氨酸）	600–1800mg/天
硫辛酸（ALA）	300–600mg/天

肝脏与甲基化支持（减少合成、改善代谢）

• 支持肝脏解毒：如使用乳蓟草、胆汁流支持配方、硫代葡萄糖素等植物营养素。
• 改善甲基化通路（可能影响Lp(a)合成）：使用活性叶酸（5-MTHF）、维生素B12（甲钴胺）、B6（P5P）、胆碱、甜菜碱（TMG）。

减少氧化型Lp(a)与炎症反应

• 抗氧化营养素：维生素E、硒、谷胱甘肽、植物多酚（如白藜芦醇、绿茶提取物）。
• 调节慢性炎症：检测hs-CRP、氧化LDL、MPO（髓过氧化物酶），并用营养或草本抗炎干预。

4

药物干预（医生指导下）

对于Lp(a)水平显著升高且心血管风险较高的患者，即便Lp(a)难以直接药物干预，医生仍会积极使用其他已被证实能降低心血管事件的药物，例如：

• 他汀类药物：尽管他汀类药物对Lp(a)水平影响不大甚至可能略微升高，但它们能有效降低LDL-C，显著降低心血管事件风险，因此仍是基础治疗。
• PCSK9抑制剂：对于高危患者，如果他汀类药物无法使LDL-C达标，或存在他汀不耐受，PCSK9抑制剂是重要的选择。

5

新型疗法（研发中）

目前有一些针对Lp(a)的新型药物正在研发中，例如靶向Apo(a) mRNA的反义寡核苷酸（如Pelacarsen），这些药物在临床试验中显示出显著降低Lp(a)水平的潜力，有望在未来为Lp(a)升高的患者提供更有效的治疗选择。

干预效果追踪建议

项目	周期	目的
Lp(a)	每6–12月	判断基线水平与遗传风险
hs-CRP	每3–6月	追踪慢性炎症
ApoB   / LDL-P	每3–6月	追踪动脉风险指标
HRV（心率变异性）	每月（如可测）	监控自主神经系统压力反应
血压/血糖/体脂	每周–每月	综合代谢状态追踪

Lp(a)升高的生活方式干预四大核心目标

抗氧化：降低氧化Lp(a)生成

抗炎：降低hs-CRP、MPO等炎症指标

血管修复：改善内皮功能，阻断粘附与沉积

代谢优化：控制胰岛素、脂肪毒性，改善代谢环境

总结

脂蛋白(a)的干预是一个复杂的问题，尤其是考虑到其遗传特性。Lp(a)的浓度主要由基因决定，但它是否致病，取决于炎症水平、代谢状态和生活方式。功能医学的干预并非替代传统医学治疗，而是一种补充和整合的方法。任何针对Lp(a)的干预措施都应在专业医生（尤其是心血管专科医生或功能医学医生）的指导下进行，并定期监测相关指标。 不要自行诊断和治疗，以免延误病情或造成不良后果。